Яндекс.Метрика
Главная страница Структура сайта Контакты
Поиск Вопросы Помощь
Информация Напишите нам Корзинка

Помощь

Если вы хотите получить совет или рекомендацию по поводу Вашей конкретной проблемы волос Вы можете заполнить эту анкету, используемую для опроса в трихологии. Для отправки достаточно заполнить только необходимые поля, которые, в случае отсутствия в них информации, при попытке отправки выделяются красным цветом. Однако чем более подробную информацию Вы предоставите, тем лучший совет Вы сможете получить. Поскольку приблизительный диагноз может быть определён только на основе данной Вами информации, любые дополнительные подробности, которые по Вашему мнению являются важными для завершения общего описания Вашей проблемы, могут быть предоставлены в поле "Ваши комментарии". Например, в дополнение к перечисленным вопросам, в случае прогрессирующего и/или сильного выпадения волос важной информацией являются данные о его форме - выражено ли оно какими-то участками и очагами или имеет диффузную форму, т.е. волосы выпадают одинаково по всей голове; ограничено ли выпадение волос только верхней частью головы, висками, затылочной областью; асимметричное или симметричное по внешнему виду; сопутствует ли выпадению воспалительный процесс, есть ли рубцовая ткань, есть ли корочки или шелушение кожи, присутствуют ли любые шероховатости или неровности на коже и т.д. Предоставление более подробной информации играет важную роль для предварительного заключения в отношении любой конкретной проблемы волос и/или кожи головы, которые нередко взаимосвязаны. Кроме того, поскольку довольно часто большая озабоченность, и, иногда, даже паника возникают при усилении выпадения волос, Вы можете узнать, как самостоятельно попытаться определить хотя бы приблизительные характер и степень выпадения волос с помощью специальных тестов выпадения волос, используемых трихологами.

1. Общие данные: Как вы узнали о нас?

2. Ваши имя, фамилия, место жительства:

3. Ваши эл.почта, номер телефона:

4. Ваши возраст, пол, рост, вес, профессия или род занятий:

5. Как давно начались проблемы с волосами и их краткое описание:

6. Поредение волос:

7. Краткая характеристика общего самочувствия:

Текущие хронические заболевания и если да, то какие?

Текущее медикаментозное лечение и если да, то какое?

Текущее использование других лекарств и если да, то каких?

Вы часто переживаете нервные стрессы?

В течении последних 5 лет:

Хирургические / операционные вмешательства  
Наркоз  
Курсы гормональных препаратов  
Курсы антибиотиков  
Аллергии  

Тяжёлые болезни перенесённые в течении жизни и если да, то какие?

8. Проблемы с волосами у близких родственников и если да, то какие?

9. Известные тяжёлые заболевания родителей и если да, то какие?

10. Состояние кожи головы?

Нормальная  
Жирная  
Сухая  
Комбинированная  

Перхоть:

Нет  
Иногда  
Часто  
Постоянно  
Осыпается  

Зуд:

Нет  
Иногда  
Умеренный  
Постоянный  
Сильно выраженный  

Повышенные чуствительность или аллергичность:

Нет  
Иногда  
Часто  
Постоянно  
Сильно выраженные  

11. Ваши волосы, тип:

Нормальные  
Жирные  
Сухие  
Комбинированные  
Повреждённые  

Форма и сорт волос:

Прямые  
Волнистые  
Курчавые  
Длинные  
Тонкие  
Секущиеся  

Натуральный цвет и длина волос?

12. Гигиена и уход: как часто моете?

Шампунь (коммерческий, лечебный, мыло, гель для тела и проч.):

Бальзамы / кондиционеры / маски (обычные, мягкие, лечебные, натуральные и проч.):

Средства для укладки (лаки, желе, гели, муссы, пенки и проч.):

Покраска волос и если да, то как давно и часто?

Осветление / выбеливание волос и если да, как давно и часто?

Химическая завивка волос и если да, то как давно и часто?

Как часто стрижёте волосы?

13. Лечение волос и если да, то какое?

14. Особые диеты / особенности рациона?

15. Пищевые добавки и если да, то какие?

16. Курение и если да, то как давно и сколько сигарет в день?

17. Ваши замечания:

Ваш Вопрос:

вверх Главная страница Структура сайта Контакты Поиск Вопросы Помощь Информация Напишите нам Корзинка